Flash menu
Formularz komunikacyjny
top
bottom
top
Imię
Nazwisko
e-mail
Telefon
Preferowana forma kontaktu
e-mail telefon
Kod pocztowy
-
Miejscowość
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
- -
Data wydania prawa jazdy (dd-mm-rrrr)
- -
Wykonywany zawód
Mam dziecko w wieku do 12lat włącznie
Tak Nie
Czy ubezpieczany pojazd ma współwłaściciela?
Tak Nie
bottom
top
bottom
top
Kod pocztowy miejsca zamieszkania
-
Miejscowość
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
- -
Data wydania prawa jazdy (dd-mm-rrrr)
- -
Wykonywany zawód
bottom
top
bottom
top
Rodzaj użytkowania
Użytkowanie zwykłe
Leasing
Taksówka
Nauka jazdy
Rekwizyt
Transport towarów niebezpiecznych
Wyścigi samochodowe
Inne
Rodzaj pojazdu
Osobowy
Ciężarowy do 2,5t
Ciężarowy do 3,5t
Terenowy
Motocykl
Inny
Marka
Model
Wersja
Pojemność silnika
Liczba miejsc
Rok produkcji
Data pierwszej rejestracji (dd-mm-rrrr)
- -
Data zakupu przez obecnego właściciela (dd-mm-rrrr)
- -
Kraj rejestracji
Data ważności badania technicznego (dd-mm-rrrr)
- -
Czy pojazd był sprowadzony zza granicy?
Tak Nie
bottom
top
bottom
top
Czy obecnie pojazd jest objęty ochroną ubezpieczenia?
Tak Nie
Koniec okresu ubezpieczenia aktualnej polisy (dd-mm-rrrr)
- -
Ubezpieczyciel aktualnej polisy OC
Aktualna wysokość składki OC
Wysokość ostatniej zniżki/zwyżki OC
%
Liczba lat bezszkodowej jazdy
Liczba szkód w okresie ostatnich 12 m-cy
bottom
top
bottom
top
Jestem zainteresowany ubezpieczenie AC
Tak Nie
Czy obecnie pojazd jest objęty ochroną ubezpieczenia AC
Tak Nie
Koniec okresu ubezpieczenia aktualnej polisy (dd-mm-rrrr)
- -
Czy na pojazd ustanowiona została cesja?
Tak Nie
Ubezpieczyciel aktualnej polisy AC
Aktualna wysokość składki AC
zł
Wysokość ostatniej zniżki AC
%
Liczba lat bezszkodowej jazdy
Liczba szkód w okresie ostatnich 12 m-cy
Przebieg
km
Wartość na jaką ma być ubezpieczony pojazd
zł
Czy na pojeździe ustanowiono cesję bankową ?
Tak Nie
Jestem pierwszym właścicielem pojazdu
Tak Nie
Czy pojazd był naprawiany ?
Tak Nie
Kolor
Data ważności badania technicznego (dd-mm-rrrr)
- -
Wyposażenie
Autoalarm Immobilizer
Inne rodzaje zabezpieczeń
Wyposażenie dodatkowe
ABS - system zapobiegający blokowaniu kół
Klimatyzacja
Klimatyzacja automatyczna
Komputer pokładowy
Lakier metalizowany
Lusterka zewnętrzne podgrzewane elektrycznie
Lusterka zewnętrzne regulowane elektrycznie
Poduszka powietrzna kierowcy
Poduszka powietrzna pasażera
Poduszki powietrzne boczne przednie
Poduszki powietrzne boczne tylne
Radioodtwarzacz
Radioodtwarzacz CD
Szyby przednie regulowane elektrycznie
Szyby tylne regulowane elektrycznie
Tarcze kół ze stopów lekkich
Wspomaganie układu kierowniczego
Zamek centralny zdalnie sterowany
Światła p/mgielne przednie
Zniesienie udziału własnego
Tak Nie pomoc
Wykup amortyzacji części
Tak Nie pomoc
bottom
top
bottom
top
Jestem zainteresowany ubezpieczeniem NNW
Tak Nie
Suma ubezpieczenia
(min. 2 000zł)
bottom
top
bottom top
bottom
top
Jestem zainteresowany ubezpieczeniem Ochrona Prawna
Tak Nie
Jestem zainteresowany ubezpieczeniem w systemie Zielonej Karty
Tak Nie
Pytania i uwagi
bottom
top
bottom
top
"Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w w/w celach zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U.2002.101.926 z późn. zm.)"
Tak Nie
"Wyrażam zgodę na otrzymywanie od ipolis informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej."
Tak Nie
bottom
top
bottom

© ipolis.pl info@ipolis.pl tel. 081 464 33 99 realizacja inetic